כללי
וועדה רפואית ביטוח לאומי
19 בנובמבר 2017
0

המוסד לביטוח לאומי, הגוף האחראי בין שאר תפקידיו על תשלומים סוציאליים שונים לחולים, למובטלים, לקשישים ולנכים חייב לפעול על פי נהלים מוסדרים. ישנם חוקים ונהלים שקובעים מי יקבל תגמולים וקצבאות ומי לא יקבל אותם. כאשר עסקינן בקצבאות הניתנות על סמך ליקויים רפואיים (שגם הם מוגדרים בתקנות, בהוראות ובכתובים של ביטוח לאומי), ישנו הליך שרק לאחריו ניתן יהיה לקבל את המגיע. חלק מרכזי של אותו הליך נקרא וועדה רפואית. מהי בדיוק אותה וועדה? מי בדיוק יתבקש להתייצב בפניה? מיהם האנשים שאותם פוגשים בוועדה ומה קורה אם לא מסכימים עם תוצאותיה?

הוועדה הרפואית וקביעת אחוזי נכות

חולים המגישים תביעה לביטוח לאומי, לצורך קבלת קצבאות חייבים לקבל הכרה רשמית בחומרת המחלה. בביטוח לאומי מפרידים בין מחלה כתיאור מצב כללי לבין ליקויים רפואיים. הוועדה בוחנת את כלל הליקויים הרפואיים שהתובע, מבקש הקצבה, מציג. בסופו של דבר, מטרת העל של הוועדה היא לקבוע מהי הנכות הרפואית של החולה. ניתנת קביעה של אחוזי נכות רפואית, אך אין בכך די בכדי לקבל קצבאות כגון נכות כללית. עוד קובעת הוועדה עד כמה הנכות הרפואית משפיעה על יכולתו של החולה או הנכה לעבוד. כך, מקבלים ציון נוסף באחוזים שהוא דרגת אי כושר. במילים אחרות – עד כמה נפגעה היכולת של החולה לעבוד, ביחס לאדם בריא.

תוך כדי כך, מתייחסת הוועדה גם לעניינים נוספים הקשורים לאחוזי הנכות. למשל – האם הנכות שאושרה, מאושרת לצמיתות, באופן קבוע? האם מדובר בנכות זמנית, כך שלאחר זמן מה החולה יחלים או שתחול הטבה של ממש בבריאותו וביכולת התפקוד שלו? יש לציין כי לוועדות יש מנדט לבחון גם נכות פיזית וגם נכות נפשית, גם פגיעה התפתחותית וגם כל מגבלה אחרת הקשורה למחלות ידועות.

מי יתבקש להגיע לוועדה רפואית?

אל וועדה רפואית יגיעו אנשים בשני תנאים מצטברים – ראשית, אלו צריכים להיות אנשים שסובלים ממחלה או מנכות. שנית, אלו צריכים להיות אנשים שהגישו תביעה לקבלת קצבאות שביטוח לאומי משלם. למשל – לוועדה רפואית יגיע מי שתובע קצבת נכות או קצבה לשירותים מיוחדים. לוועדה יגיע מי שתובע הכרה בנכות כתוצאה מתאונת עבודה או ממחלת מקצוע וכן מי שמבקש לקבל קצבאת ילד נכה. גם אנשים שנפגעו בפעולות איבה ומבקשי פטורים או הקלות מס עשויים להידרש להגיע לוועדה הרפואית וכך גם מבקשי קצבת ניידות.

הליך רפואי והליך בירוקרטי

וועדה רפואית מייצגת שילוב של הליך רפואי ושל הליך בירוקרטי. משום כך, לא מדובר רק בפגישה עם רופא שבודק את החולה או בוחן מסמכים רפואיים רשמיים וחוות דעת. בכל וועדה רפואית יושב רופא בעל מומחיות במחלה ובסוגי הליקויים עליהם הצהיר התובע מבעוד מועד. בנוסף, נמצא גם מזכיר הוועדה או רושם הפרוטוקול, שתפקידו לתת ביטוי לדברים שאומר החולה וכן לקביעות של הרופא. במקרים מורכבים, עשוי תובע הקצבה להידרש להופיע לכמה וועדות רפואיות שונות. יתכן גם מצב הפוך, שבו חולים קשים ביותר יוכלו לקבל קצבאות בהליך חריג, לאחר מסירת מסמכים רפואיים ובלא צורך בוועדה רפואית.

חשוב להגיע מוכנים

בשל ההשפעה של הוועדה על קביעת אחוזי הנכות ומכאן על ההחלטה הסופית האם יאושרו או לא יאושרו הקצבאות המבוקשות, כדאי להבין מה קורה בוועדה. זה בהחלט עוזר להפחית את החשש ועוזר גם להגיע מוכנים.

עומדים להגיע לוועדה רפואית בקרוב? חשוב שתגיע עם מסמך מזהה כגון תעודת זהות או רישיון נהיגה. זכרו להגיע עם כל המסמכים הרפואיים שברשותכם, גם אם שלחתם אותם קודם לכן במסגרת הגשת תביעה לקצבה. חשוב להכין עותקים מכל מסמך וכדאי לדעת מה נאמר במסמכים ומה משמעותם. מותר להגיע לוועדה מצוידים בראשי פרקים של הדברים שברצונכם לומר. חשוב לשמור על נימה עניינית ועל בהירות.

במהלך הועדה עשוי הרופא לבקש לעיין במסמכים שהבאתם עמכם לפני או לאחר שתציגו את מה שיש לכם לומר. במידת הצורך, הרופא עשוי לבקש לערוך בדיקה רפואית קצרה. חשוב לא פחות – שימו לב לכל מה שרשמו בפרוטוקול הוועדה. בסוף הפגישה תצטרכו לחתום על הסכמתכם, ואם יש לכם הערות או שאלות – זה המקום לכך. התוצאות נשלחות בדואר, ובמידה שתביעת הנכות נדחית, יש אפשרות להגיש ערעור. אנו בחברת פסגה מימוש זכויות רפואיות נשמח להעניק לכם ייעוץ וליווי מקצועי לאורך כל התהליך.